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脊髓损伤患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：男

年龄：38岁

入院时间：2025年8月15日

入院诊断：T10完全性脊髓损伤（ASIA分级A级），高处坠落伤（2025年8月12日施工时从3米高处坠落，臀部着地）。

既往史：体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

社会背景：已婚，育有1子（10岁），为家庭主要经济来源，受伤前从事建筑工人工作，家庭支持系统良好，妻子及父母均能全程陪护。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神状态焦虑，主诉双下肢完全麻木、无法活动，腰部剧烈疼痛（VAS评分8分）。

二、护理评估

（一）身体功能评估

神经功能：T10平面以下感觉、运动功能完全丧失，肛门括约肌反射消失，膀胱充盈但无尿意（尿潴留），符合ASIAA级诊断标准。

并发症风险：

压疮风险：Braden评分8分（高危），骶尾部、足跟部皮肤完整但局部发红，翻身时疼痛明显。

泌尿系统：膀胱残余尿量测定为520ml，尿常规示白细胞（+），提示尿路感染风险。

呼吸系统：胸式呼吸减弱（T10损伤影响肋间肌功能），肺活量较正常下降30%，但未出现呼吸困难。

消化系统：肠鸣音减弱（2次/分），入院后未排便，存在便秘风险。

疼痛评估：腰部锐痛（VAS8分），翻身、体位变动时加重；双下肢存在“幻肢痛”（