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眼睑疤痕术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日10:00

地点：眼科病房3床

患者：李XX，女，38岁

诊断：右眼上睑外伤后疤痕增生（术后第5天）

主刀医生：张XX

责任护士：王XX

参与人员：护士长刘XX、实习护士赵XX、眼科规培医生陈XX

二、患者病情回顾

患者因1个月前骑电动车不慎摔倒，右侧面部撞击地面，导致右眼上睑皮肤裂伤，当时在急诊行清创缝合术。术后2周拆线时发现伤口处出现红色隆起性疤痕，伴瘙痒、轻微疼痛，睁眼时上睑活动受限，影响外观及功能。于5天前在全麻下行“右眼上睑疤痕切除+皮瓣转移修复术”，术后予以抗生素眼膏外涂、冷敷等处理，目前生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液。

三、护理评估

（一）主观评估

疼痛：患者诉伤口处有轻微胀痛，NRS评分2分，可耐受，未使用止痛药物。

瘙痒：疤痕修复处偶有瘙痒感，患者自述能克制不抓挠。

心理状态：因担心疤痕再次增生影响外观，存在轻度焦虑，对术后恢复期望值较高。

睡眠：夜间睡眠6-7小时，无明显失眠。

（二）客观评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：右眼上睑敷料清洁干燥，无渗血、渗液；揭开敷料后可见伤口缝合整齐，边缘无红肿，皮瓣血运良好，颜色呈淡粉色，无坏死迹象。

眼部功能：睁眼时上睑可完全抬起，无遮挡瞳孔，眼球运动正常，视力未受影响（术前视