双侧锁骨骨折术后护理查房.docVIP

双侧锁骨骨折术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致双侧肩部疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，双手撑地后出现双侧肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无昏迷、呕吐及肢体麻木等症状。急诊行X线检查示双侧锁骨中段骨折，移位明显。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院诊断：双侧锁骨骨折。

治疗经过：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行双侧锁骨骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧，静脉输注抗生素预防感染，以及止痛、消肿等对症治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

患者术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。术后第1天，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压130/85mmHg。术后第2天，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。目前生命体征平稳。

（二）伤口情况

双侧肩部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿、压痛。术后第1天换药时，见切口边缘整齐，无明显分泌物。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为7分，给予止痛药物后疼痛缓解，评分为3分。术后第1天，患者在