大便难解护理问题和个案.docVIP

老年慢性便秘患者个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复排便困难伴腹胀10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现排便困难，每3-5天排便一次，粪便干结呈球状，排便费力，需用力屏气，偶有便血。近1周症状加重，7天未排便，伴明显腹胀、腹痛，食欲减退，睡眠差。既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素治疗，血糖控制稳定。否认手术史、外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，腹部膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约2次/分。直肠指检：直肠空虚，未触及明显肿块，指套无染血。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常；腹部X线平片示：结肠内大量积气及粪便影，未见液气平面。诊断为慢性功能性便秘（重度）。

二、护理评估

（一）生理评估

排便情况：患者近1周未排便，粪便干结，排便费力，伴腹胀、腹痛。

饮食情况：患者因腹胀食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，以软食为主，蔬菜、水果摄入少，每日饮水量约800ml。

活动情况：患者因年老体弱，日常活动量少，每日仅在室内缓慢步行10-15分钟。

用药情况：长期服用硝苯地平控释片，该药物可能引起便秘；未规律使用通便药物。

（二）心理社会评估

患者因长期便秘困扰，情绪焦虑，对治疗缺乏信心，担