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开颅术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，住院号：2025011234，诊断：右侧额颞叶脑出血（高血压性），开颅血肿清除+去骨瓣减压术后第3天。

主诉：突发头痛伴左侧肢体无力4小时入院。

现病史：患者于3天前（2025年12月25日）凌晨2时无明显诱因出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，左侧肢体无法抬举，家属急送我院急诊。头颅CT示“右侧额颞叶脑出血，出血量约60ml，中线结构左移1.5cm”，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（日常波动于150-160/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

术后病情：

意识状态：术后第1天GCS评分8分（E2V2M4），烦躁不安；第2天GCS评分9分（E3V2M4），可睁眼但不能遵嘱动作；今日（术后第3天）GCS评分10分（E3V3M4），呼之能应，偶可简单对答（如“痛不痛”答“痛”），左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级。

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分（未吸氧时SpO?95%），血压145/85mmHg（静脉泵入尼莫地平维持）。

伤口及引流：头部右侧额颞部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；头皮下引流管通畅，引流液为