出血出入量的护理个案.docVIP

一例上消化道大出血患者的出入量精准管理护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复黑便3天，呕血1次”入院。既往有10年乙型病毒性肝炎病史，未规律治疗。

入院诊断：1.上消化道大出血；2.乙肝后肝硬化失代偿期；3.失血性休克（早期）。

入院时生命体征：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg，意识清醒但精神萎靡，皮肤湿冷、苍白，四肢末梢稍凉。

实验室检查：血红蛋白（Hb）62g/L，红细胞压积（HCT）20%，凝血酶原时间（PT）18秒（正常参考值11-14秒），血尿素氮（BUN）12.5mmol/L。

治疗方案：立即开通双静脉通路，快速输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及平衡盐溶液；静脉滴注生长抑素抑制胃酸分泌及内脏血流；急诊胃镜下食管胃底静脉曲张套扎术。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

组织灌注不足：与上消化道大量出血导致有效循环血量减少有关。

体液失衡风险：与呕血、黑便导致体液丢失，以及治疗过程中输液速度、种类调控不当有关。

潜在并发症：急性肺水肿、脑水肿、电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）。

知识缺乏：患者及家属对出血期间饮食、活动及出入量记录的重要性认知不足。

（二）护理目标

24小时内纠正休克状态，维持收缩压≥90mmHg，脉搏≤100次/分，尿量≥30ml/h。

精准记录出入量，确保24小时出入量平衡（允