白水县脑出血手术后护理个案.docVIP

脑出血术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者男性，65岁，主因突发意识障碍伴右侧肢体活动障碍2小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时查体：神志昏迷，GCS评分6分，右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构右移约1cm。急诊行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：术后患者仍处于昏迷状态，GCS评分7分，右侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。

呼吸系统：患者术后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

循环系统：心率85次/分，血压140/90mmHg，心律齐，未闻及杂音。

消化系统：肠鸣音减弱，未排气排便，留置胃管，胃液呈咖啡色。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，尿量约1500ml/24h。

皮肤状况：患者骶尾部皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者家属对疾病预后担忧，情绪紧张，希望得到专业的护理指导。

三、护理问题及护理目标

（一）护理问题

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

气体交换受损：与气管插管、呼吸机