取腓骨术后护理查房.docVIP

左胫骨平台骨折取腓骨植骨术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：3床

住院号：2023050103

诊断：左胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ型）

手术日期：2023年5月1日

手术名称：左胫骨平台骨折切开复位内固定+自体腓骨植骨术

查房日期：2023年5月3日

二、术后护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口：左膝前外侧纵行切口，长约12cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤轻度肿胀，无明显发红、皮温升高。

引流管：留置1根负压引流管，引流通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约150ml（术后24小时内）。引流管固定妥善，无扭曲、受压。

（三）患肢情况

肿胀：左小腿及踝部中度肿胀，皮肤张力稍高，可见轻度指压痕。

疼痛：主诉左膝及小腿疼痛，NRS评分4分（静息时），活动时疼痛加剧，NRS评分6-7分。

感觉与运动：左足背及足底感觉正常，足趾活动自如。左下肢肌力：股四头肌2级，胫前肌、腓肠肌1级。

末梢血运：左足背动脉搏动可触及，足趾毛细血管充盈时间约2秒，皮温正常，颜色红润。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。

凝血功