小脑急性脑梗塞护理个案.docVIP

小脑急性脑梗塞患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“突发眩晕伴恶心呕吐6小时”入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现眩晕，视物旋转，伴恶心、呕吐胃内容物3次，非喷射性，无明显头痛、肢体无力及意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT检查未见明显出血灶，初步诊断为“急性脑血管病”，遂收入神经内科病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病病史，有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球水平震颤（+），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征睁眼（-）、闭眼（+）。

辅助检查：头颅MRI示右侧小脑半球急性脑梗塞灶；颈部血管超声提示右侧椎动脉狭窄（约50%）；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标基本正常。

入院诊断：1.急性小脑梗塞（右侧）；2.高血压病3级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在明显的眩晕、恶心呕吐症状，平衡功能障碍，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性，提示小脑共济失调。