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腹腔手术后一级护理个案.doc

腹腔手术后一级护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，56岁，因“反复上腹部疼痛2年，加重伴恶心呕吐1周”入院。患者2年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，未予重视。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血及黑便，遂至我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；腹部CT提示胆囊结石伴胆囊炎，胆囊壁增厚，周围脂肪间隙模糊。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3日行腹腔镜胆囊切除术（LC）。术后转入外科监护室，给予一级护理，心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。术后6小时体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估，患者主诉切口疼痛，评分为5分，伴有肩背部酸痛（腹腔镜手术常见并发症）。

切口与引流：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。未留置腹腔引流管。