手术后第一天护理个案.docVIP

腹腔镜下胆囊切除术患者术后第一天护理个案

一、病例基本情况

患者张XX，女性，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”。患者于昨日（2025年12月19日）在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后第一天（2025年12月20日），患者神志清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血渗液。

二、病情观察

（一）生命体征监测

体温：术后第一天每4小时测量一次体温。患者晨起体温36.8℃，中午37.2℃，下午37.0℃，均在正常范围内。

血压：晨起血压120/80mmHg，中午115/75mmHg，下午118/78mmHg，波动平稳。

心率：晨起心率70次/分，中午68次/分，下午72次/分，节律整齐。

呼吸：晨起呼吸18次/分，中午16次/分，下午17次/分，平稳顺畅。

（二）切口及引流管观察

切口：患者腹部有4个腹腔镜手术切口，分别位于脐周、剑突下及左右肋缘下，切口长度约0.5-1cm。术后第一天观察切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：患者术后留置腹腔引流管一根，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。引流管通畅，固定良好，无扭曲、受压。

（三）腹部症状观察

腹痛：患者主诉切口处有轻微疼痛，疼痛评分（NRS）为3分，无明显腹胀、恶心、呕吐等症状。

肠鸣音：听诊肠鸣音每分钟3-4次