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胸闷患者护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气短2年，加重伴胸痛1周。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5g，tid），血糖控制尚可，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

生活习惯：吸烟30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约100ml白酒；饮食偏咸，喜食油腻食物；缺乏运动，每日步行不足500米。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征：患者神志清楚，精神尚可，体型肥胖（BMI28.5kg/m2）。主诉胸闷、气短，活动后加重，休息后可缓解，无明显胸痛。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST