胆管细胞癌护理护理个案.docVIP

胆管细胞癌患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴皮肤黄染1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，伴皮肤、巩膜黄染，小便颜色加深，大便颜色变浅，伴纳差、乏力、体重下降约5kg。既往有慢性胆囊炎病史10年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及，质硬，边缘钝，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：肝功能示总胆红素（TBIL）156μmol/L，直接胆红素（DBIL）102μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）235U/L，谷草转氨酶（AST）186U/L，碱性磷酸酶（ALP）568U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）489U/L；肿瘤标志物示CA19-91234U/mL，CEA15.6ng/mL；腹部增强CT示肝门部胆管占位性病变，考虑胆管细胞癌，伴肝内胆管扩张，肝门部淋巴结肿大。入院诊断：肝门部胆管细胞癌（Bismuth-CorletteⅢ型），慢性胆囊炎。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹疼痛，NRS评分5分，为持续性隐痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

黄疸：皮肤、巩膜中度黄染，伴皮肤瘙痒，