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腹腔镜胆囊切除术后复诊护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2025年12月10日在我院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，于12月15日出院。本次因“术后11天，伤口轻微红肿、偶感疼痛”于2025年12月26日来院复诊。

（二）现病史

患者自述出院后严格遵医嘱饮食，以清淡、易消化食物为主，未进食油腻、辛辣刺激性食物。每日按时换药，保持伤口清洁干燥。近2日发现伤口处有轻微红肿，触碰时偶感疼痛，无渗液、发热等症状。大小便正常，睡眠良好。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。伤口位于脐周及右上腹，共3处，均为0.5-1cm大小，其中脐周伤口有轻微红肿，触痛（+），无渗液；其余两处伤口愈合良好，无红肿、渗液。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围内。C反应蛋白（CRP）5mg/L，正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：患者伤口处偶感疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为2分，属于轻度疼痛。

伤口评估：脐周伤口轻微红肿