肠穿孔术后三级护理个案.docVIP

肠穿孔术后患者三级护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“突发上腹部剧痛6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有胃溃疡病史10年，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛，未规律复查。入院时查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。腹部CT提示：腹腔游离气体，胃窦部穿孔可能。急诊行腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术，术后转入外科ICU监护，病情稳定后于术后第3天转入普通外科病房，实施三级护理。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第3天，体温37.8℃（低热），脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管在位通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/日；留置导尿管通畅，尿液清亮，量约1500ml/日。

疼痛评估：主诉腹部切口疼痛，NRS评分3-4分，可忍受。

营养与代谢：术后禁食水，胃肠减压已拔除，肠鸣音弱（1-2次/分）。患者身高175cm，体重60kg，BMI19.6（偏瘦）。

心理状态：患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑，担心术后恢复及影响生活质量。

（二）社会评估

患者为退休教师，家庭支持系统良好，配偶及子女均能提供照顾。经济状况稳定，能承担医疗费用。

三、护理诊断与问题

基于上述评估，确定以下护理