乳腺癌术后自我管理护理个案.docVIP

乳腺癌术后恢复期自我管理护理个案报告

一、个案背景

患者基本信息

患者李女士，45岁，已婚，育有1子（16岁），某中学教师。2025年3月因“发现右乳无痛性肿块1月”就诊，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声结节，BI-RADS4C类；钼靶检查见边界不清的高密度肿块伴簇状钙化；病理穿刺确诊为右乳浸润性导管癌（Ⅱ级，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)，Ki-6725%），临床分期T2N1M0（ⅡB期）。

治疗经过

患者于2025年3月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术（切除右侧乳房+右侧腋窝淋巴结清扫），术中清扫淋巴结12枚，其中2枚见癌转移。术后病理与术前一致。术后第3天拔除伤口引流管（引流液总量180ml，色清），第5天切口换药后出院，出院时切口愈合良好（Ⅰ/甲），无红肿、渗液。术后2周开始行AC-T方案辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇），计划6周期。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口与肢体功能

术后第5天出院时，右侧胸壁切口已缝合，无渗血渗液，但局部皮肤稍紧绷；右侧腋窝因淋巴结清扫，皮肤略有凹陷。

右侧上肢：肩关节活动受限（前屈≤90°、外展≤60°），肘部及腕部活动正常；上肢周径（肘上10cm处）较左侧细0.5cm，无明显水肿；手指末梢血运良好，感觉正常。

营养与体力

身高162cm，体重54kg，BMI20.5（正常范围）。术后因切口疼痛影响