一侧肺叶切除术后护理个案.docVIP

右肺上叶切除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者男性，65岁，因“反复咳嗽伴痰中带血3个月”入院。胸部CT示右肺上叶占位性病变（大小约3.2cm×2.8cm），支气管镜活检提示肺腺癌（T2aN0M0，ⅠB期）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于2025年10月15日在全麻下行胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，手术时长150分钟，术中出血约100ml，术后安返胸外科监护病房（SICU）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回SICU时，体温36.8℃，心率92次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）95%（面罩吸氧5L/min）；术后6小时心率升至105次/分，呼吸25次/分，SpO?降至92%，考虑与疼痛及肺通气不足有关。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），术后2小时评分为7分（重度疼痛），表现为术侧胸部锐痛，深呼吸、咳嗽时加剧，患者因疼痛拒绝翻身及有效咳嗽。

呼吸功能评估：双肺呼吸音不对称，右肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；患者自主呼吸浅快，潮气量约300ml（正常成人约500ml），肺活量不足术前的60%。

引流管评估：右侧胸腔闭式引流管通畅，引流液为淡红