右侧外踝骨折护理个案.docVIP

右侧外踝骨折患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：因“行走时不慎扭伤右踝部，疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。

现病史：患者于2小时前下楼梯时踩空，右足内翻着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。由家人送至我院急诊，行X线检查示“右侧外踝骨折，骨折线累及踝关节面”，遂以“右侧外踝骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。右踝部明显肿胀，皮肤青紫，外踝处压痛显著，可触及骨擦感，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾感觉、运动正常。

辅助检查：X线片示右侧外踝骨折，骨折端移位明显。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右踝部疼痛剧烈，VAS评分8分，疼痛与骨折端刺激、软组织损伤及肿胀有关。

肿胀：右踝部肿胀明显，皮肤张力高，与局部出血、组织液渗出有关。

活动受限：踝关节活动完全受限，无法负重行走，与骨折及疼痛有关。

营养状况：患者食欲正常，营养良好，无贫血及低蛋白血症。

（二）心理评估

患者因突发骨折导致活动受限，担心预后及影响工作，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭支持良好，丈夫及子女能给予充分照顾。

三、护理诊断

疼痛