护理不良事件的激励个案.docVIP

一例静脉输液外渗不良事件的激励式护理改进个案

一、事件经过

患者张某，女，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2025年3月10日入院。入院时神志清楚，精神状态差，双肺可闻及散在湿啰音，医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每日两次。3月12日上午9时，责任护士李某为患者进行静脉穿刺，选择右侧手背静脉，穿刺成功后妥善固定。10时30分，李某巡视病房时发现患者穿刺部位出现肿胀，范围约3cm×4cm，局部皮肤温度略高，患者主诉轻微疼痛。李某立即停止输液，更换输液部位，并报告护士长王某。护士长查看后，判断为静脉输液外渗，随即启动不良事件上报流程，并组织科室护理人员进行讨论。

二、原因分析

（一）个人层面

责任护士李某为入职1年的新护士，临床经验相对不足。在穿刺过程中，未充分评估患者血管条件，患者因长期患病，血管弹性差，且穿刺时患者因咳嗽导致肢体轻微移动，李某未能及时调整进针角度，导致穿刺针斜面部分脱出血管壁。此外，李某在输液过程中巡视间隔时间较长，未能及时发现外渗情况。

（二）管理层面

科室对新护士的培训体系尚不完善，缺乏针对静脉输液外渗等常见不良事件的专项模拟演练。同时，科室的输液巡视制度执行不够严格，未明确规定不同风险等级患者的巡视频率，导致护士在工作中存在侥幸心理。

（三）患者层面

患者年龄较大，对输液过程中的自我观察意识不足，当穿