慢性硬脑膜下积液引流术后护理个案.docVIP

慢性硬脑膜下积液引流术后护理个案.doc

慢性硬脑膜下积液引流术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，68岁，因“头痛、头晕伴右侧肢体无力1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，行走不稳，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤史及手术史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧额颞顶部慢性硬脑膜下积液，量约80ml，中线结构向右侧偏移约5mm。

诊断：1.左侧额颞顶部慢性硬脑膜下积液；2.高血压病2级（很高危）。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3天在局部麻醉下行左侧慢性硬脑膜下积液钻孔引流术。术中见淡黄色清亮液体流出，量约70ml，放置引流管一根，接无菌引流袋。术后给予止血、脱水、抗感染、控制血压等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。术后24小时内，每小时监测生命体征1次，生命体征平稳。

意识状态：术后患者意识清楚，能正确回答问题，定向力正常。