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定点医疗机构突发医保定点资格复核应急预案

一、适用场景与目标定位

本预案适用于定点医疗机构（以下简称机构）在医保行政部门或医保经办机构（以下简称监管方）开展医保定点资格复核过程中，因突发数据异常、政策执行偏差、服务行为争议或外部环境变化等导致复核风险升级的应急处置。核心目标是通过快速响应、精准核查、规范整改，确保机构在复核中符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规要求，避免因突发问题导致资格暂停、解除或处罚，保障参保人权益及机构正常运营。

二、应急组织体系与职责分工

（一）应急指挥组

由机构主要负责人任组长，分管医保、医疗、信息的副院长任副组长，成员包括医保办、医务科、信息科、财务科、质控科等部门负责人。职责：统筹应急处置全局，决策重大事项（如是否启动高级别响应、是否申请复核延期等），对接监管方高层沟通，审批整改方案及对外信息发布。

（二）综合协调组

由医保办主任牵头，行政办公室、法务部派员组成。职责：负责应急期间的内外联络（包括监管方、参保人、第三方服务机构等），收集汇总各工作组信息，整理复核材料清单，协调各部门资源调配，跟踪整改措施落实进度，编制《应急处置日报》向指挥组汇报。

（三）业务处置组

由医保办、医务科、质控科、药剂科、收费处负责人组成，分设数据核查、政策合规、服务规范三个专项小组。

-数据核查组：负责调取医保结算数