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医疗机构群众满意度调查问卷

您好！本次调查为匿名满意度调查，所有采集信息仅用于医疗机构服务质量持续改进，严格保护您的个人隐私，不会用于任何商业用途，预计填写时长为6-10分钟，感谢您抽出宝贵时间配合本次调查。

本次调查统一评分标准为：非常满意（5分）、满意（4分）、一般（3分）、不满意（2分）、非常不满意（1分），若本题所述场景您未涉及，请选择“不涉及本题”，该问题不计入您的满意度得分统计。

一、调查对象基本信息

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的参保类型：

□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险（含新农合）□全自费□商业保险□其他

4.您本次就医的类型：

□普通门诊□专家门诊□急诊□门诊小手术□住院治疗□健康体检□疫苗接种□其他

5.您本次就医是否为首次到本医疗机构就诊：

□是□否

6.您近1年到本医疗机构就诊的频次：

□首次就诊□1-2次/年□3-5次/年□6-12次/年□13次及以上/年

7.您的居住地所属：

□本医疗机构所在城区□本医疗机构所在郊县□外市□外省□境外

8.您本次就医的出行方式：

□步行□非机动车（自行