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鼻腔泪囊吻合术手术同意书

一、患者基本信息确认

1.核心信息：姓名__________，性别□男/□女，年龄____岁，住院号__________，床号__________，联系电话__________

2.临床诊断：□慢性泪囊炎（双侧/单侧：____侧）□急性泪囊炎缓解期（单侧：____侧，炎症控制≥2周）□泪道阻塞合并泪囊黏液囊肿（单侧：____侧）□其他：____________________

3.病史摘要及辅助检查结果：

（1）病史：患者于____年____月无明显诱因出现____侧溢泪、溢脓症状，晨起时症状加重，伴泪囊区轻度胀痛；先后于____医院行泪道冲洗____次，探通____次，局部滴用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液治疗____个月，症状无明显缓解；近1周症状加重，溢脓量增多，影响日常生活。

（2）专科检查：____侧泪囊区无红肿、压痛，挤压泪囊可见大量淡黄色脓性分泌物自上下泪小点反流；泪道冲洗：经下泪小点注入生理盐水20ml，全部伴脓性分泌物自上下泪小点反流，无鼻腔溢出；裂隙灯检查：双眼结膜无明显充血，角膜透明，前房清，晶状体无明显混浊；

（3）影像学及内镜检查：鼻窦CT冠状位+轴位显示：____侧泪囊体积增大（约12mm×18mm），泪囊区对应鼻腔外侧壁骨质厚度约2mm，中鼻道无息肉、新生物，鼻窦无明显炎症；鼻腔内镜检查：中鼻道黏膜光滑，泪囊区对