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毛发移植知情同意书

一、医患基本信息确认

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________联系方式：___________

身份证号：___________就诊科室：毛发移植科手术日期：___________

主刀医师：___________职称：___________执业证书编号：___________

医疗机构名称：___________登记号：___________联系地址：___________

（注：本页信息由医患双方共同核对确认，确保后续沟通与责任追溯的准确性。）

二、手术概述与适用范围

本手术全称为“自体毛囊移植术”，基于“优势供区理论”，通过提取患者后枕部（或其他供区）健康毛囊，经分离、培养后，移植至脱发区域（如前额、头顶、鬓角等），以改善毛发密度与外观。手术仅适用于以下情况：

1.雄激素性脱发（脂溢性脱发）稳定期（近1年脱发速度减缓，非急性进展期）；

2.瘢痕性脱发（如外伤、烧烫伤、手术切口等导致的局部毛囊坏死）；

3.毛发形态调整（如发际线重塑、眉毛/胡须/鬓角稀疏修复等）；

4.其他经术前评估确认符合移植条件的毛发缺失问题。

特别说明：手术无法解决所有脱发问题。若患者处于脱发进展期（如斑秃活动期、甲状腺功能异常未控制等）、供区毛囊资源严重不足（后枕部毛囊