云南省医疗机构中药制剂“云岭名方”申报.pdfVIP

附件1

云南省医疗机构中药制剂“云岭名方”申报表

声明

我们保证：

①本次申报遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理

法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理

办法（试行）》等法律法规和规章的规定；

②申报内容及所有申报资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益；

③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

制剂基本信息

制剂名称汉语拼音

规格制剂有效期

制剂批准文号/备案号首次批准/备案时间

剂型包装规格

处方（请在云南特色

药材前加“*”号）

处方提供者姓名：

处方提供者及其学术学术传承：

地位、学术传承等国医大师全国名中医口云南省名中医

名中医学术继承/传承人其他（备注：处方提供者无法追溯的，亦纳入此）

处方提供者所