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PICC置管知情同意书模板

一、患者及授权委托人基本信息

姓名：性别：年龄：岁住院号/门诊号：科室：床号：临床诊断：

预估置管部位：□左上肢□右上肢联系人姓名：联系电话：与患者关系：

二、PICC置管相关医学告知

经外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉等外周静脉穿刺，将导管尖端放置于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉通路技术。PICC导管采用医用硅胶或聚氨酯材质，生物相容性好、对血管刺激小，常规可安全留置12个月，部分特殊型号导管可留置更长时间，能够满足数月至1年以上的长期静脉治疗需求，可有效减少反复穿刺的痛苦，保护外周静脉，是目前长期静脉治疗患者的首选静脉通路方案。

（一）PICC置管适应症

1.需要长期接受静脉输液治疗，总疗程超过7天的患者；

2.需要持续或间断输注刺激性药物（如各类化疗发疱剂、抗肿瘤靶向药物、强酸强碱类抗生素、脱水剂等）的患者；

3.需要输注高渗性或黏稠性液体（如肠外营养液、20%以上甘露醇、脂肪乳、人血白蛋白、成分血等）的患者；

4.外周血管条件差、反复穿刺失败、需要长期反复输液的患者；

5.需要长期居家静脉治疗（如居家抗菌药物治疗、居家营养支持等）的老年慢性病患者；

6.早产儿、低体重