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手术室手卫生管理制度

一、手卫生管理组织与岗位职责

1.1管理组织架构

手术室固定成立手卫生专项管理小组，核心架构为：组长由手术麻醉科主任担任，副组长由手术室护士长、院感科专职联络员共同担任，成员覆盖各手术片区护理组长、外科教学秘书、麻醉护理组长、后勤物资管理员。小组每季度第一个周一固定召开手卫生管理专题会议，日常根据院感要求或暴发预警随时召开临时会议，所有决策、问题、整改措施全部形成书面记录归档，保存期限不低于3年。

1.2各级人员岗位职责

（1）管理小组组长（科主任）

统筹科室手卫生管理制度的年度修订、预算申请，对接医院院感、后勤部门完成手卫生设施的升级改造；督促所有手术医师、规培进修人员落实手卫生要求，将手卫生执行情况纳入个人绩效考核、评优评先指标；带头执行手卫生规范，在科室内部营造“手卫生是手术安全第一道防线”的文化氛围，协调解决手卫生管理推进中的各类跨岗位问题。

（2）副组长（手术室护士长）

负责手卫生设施的日常管理，每日晨间交班时安排责任护士检查所有区域的手消毒剂、一次性擦手巾库存，及时补充更换，避免出现手消毒剂断供、设施缺失的情况；日常工作中随机督查各级人员手卫生执行情况，发现违规当场纠正，做好违规记录；组织科室内部手卫生培训，完成培训签到、考核登记，整理培训资料归档；每月汇总手卫生监测数据，上报院感科，针对数据异常问题组织小组讨论分析。

（3）副组长（院感专职联