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牙科牙周治疗协议（2025年根管治疗）

甲方（提供方）：[牙科诊所/医生全称]

地址：[诊所/医生执业地址]

统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]

乙方（接受方）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者身份证号/护照号]

地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因[简述主诉，如牙痛、牙髓炎等]就位于甲方处的牙科诊所/医生寻求根管治疗，甲方同意为乙方提供相关治疗服务，乙方同意接受并支付相应费用，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗信息

1.1乙方主诉为：[详细记录患者主诉内容]。

1.2甲方医生经检查后诊断为：[详细记录医生做出的最终诊断，如左侧上颌第一前牙牙髓炎、根尖周炎]。

1.3甲方为乙方提供的治疗方案为根管治疗，具体包括：

(一)术前准备：进行口腔卫生指导，拍摄口腔全景片及根尖片等必要影像学检查。

(二)麻醉：在根管治疗过程中，甲方将使用局部麻醉药物对治疗牙进行麻醉，乙方知悉麻醉可能存在过敏等风险。

(三)开髓、清创：打开牙体龋洞，进入牙髓腔，去除感染的牙髓组织。

(四)根管预备：使用专业器械清理并扩大根管内部，形成便于消毒和充填的形状。

(五)根管消毒：使用化学药物或其他消毒技术对根管内部进行彻底消毒。

(六)根管充填：