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眼科视光服务协议（2025年儿童视觉心理评估）

甲方（接受服务方）：[填写儿童监护人姓名或学生姓名]

身份证号/监护人关系证明：[填写身份证号或出生证明、监护关系证明等]

联系地址：[填写家庭住址]

联系电话：[填写监护人常用联系电话]

乙方（服务提供方）：[填写乙方具体名称]

地址：[填写乙方注册地址或主要经营地址]

负责人/联系部门：[填写负责人或负责部门]

联系方式：[填写电话、传真等]

鉴于甲方希望为儿童（姓名：[填写儿童姓名]，性别：[填写性别]，年龄：[填写年龄]岁）接受乙方提供的“2025年儿童视觉心理评估”服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

乙方同意为甲方指定的儿童提供“2025年儿童视觉心理评估”服务。具体服务内容包括但不限于：

1.1眼部常规检查，如视力、屈光度数（近视、远视、散光）、眼压测量、裂隙灯检查等；

1.2双眼视功能检查，包括集合与散开功能、眼位检查、隐斜视检查等；

1.3视觉信息处理功能评估，如图形识别、视觉记忆、注意力与视觉搜索能力等；

1.4学习相关视觉功能评估，如阅读速度、串行视觉等；

1.5结合眼部检查和视觉心理评估结果，进行综合分析，提供书面评估报告，并就评估结果进行专业讲解与咨询；

1.6评估服务在乙方指定的场