中医湿疮（血虚风燥）病历模版.docx

中医湿疮（血虚风燥）病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：籍贯：

出生地：现住址：联系电话：

就诊日期：年月日时分节气：

病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

发病节气：记录日期：年月日

主诉

反复皮肤红斑、丘疹、瘙痒年，加重月，伴皮肤干燥脱屑。

现病史

患者年前因[诱因：如居处潮湿/过食辛辣腥发/情志内伤/蚊虫叮咬/接触过敏原等]后，首次于[好发部位：如四肢伸侧/肘膝关节屈侧/肛周/外阴/阴囊/小腿/手部等]出现红斑、丘疹，瘙痒明显，搔抓后有渗液，于[诊疗机构]诊断为“