小儿螨虫皮炎病历模版.docx

小儿螨虫皮炎病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁月（月龄/天）出生日期：年月日出生地：籍贯：体重：kg身高：cm出生证号/身份证号：联系电话：监护人姓名：与患儿关系：监护人身份证号：家庭住址：病史陈述者：（与患儿关系）病史可靠程度：□完全可靠□基本可靠□不可靠就诊时间：年月日时分记录时间：年月日时分科别：□皮肤科门诊□儿科皮肤科□皮肤科住院门诊号/住院号：

主诉：（模板要求：概括主要症状、持续时间，不超过20字，示例：躯干四肢散在红斑丘疹伴瘙痒5天）

现病史：

起病诱因：患儿发病前天存在□草地坐卧玩耍史□家中铺设未晾晒竹席/草席/藤席史□接