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压疮的护理诊断及护理措施

一、常见护理诊断

1.皮肤完整性受损与局部组织持续受压、剪切力/摩擦力损伤、皮肤潮湿刺激、营养不良导致皮肤抵抗力下降直接相关。

2.急性/慢性疼痛与压疮损伤累及真皮及深部神经组织、局部炎症反应刺激、换药操作损伤新生肉芽组织有关。

3.有感染的危险与皮肤屏障完整性破坏、创面坏死组织残留、机体营养不良、免疫力低下、侵入性换药操作有关。

4.营养失调：低于机体需要量与患者长期卧床食欲下降、慢性消耗性疾病导致分解代谢增加、消化吸收功能障碍、摄入不足有关，是压疮发生、进展的核心危险因素。

5.躯体活动障碍与偏瘫、截瘫、肢体功能障碍、治疗需要强迫体位有关，既是压疮发生的主要诱因，也是压疮进展后加重活动受限的常见结果。

6.焦虑与压疮迁延不愈、疼痛反复发作、担心疾病预后、长期治疗产生经济负担有关。

7.知识缺乏：压疮预防与护理知识与患者及家属未接受过系统健康教育、信息获取渠道不规范有关。

二、护理措施

（一）压疮风险分级评估，落实分层预防

所有存在活动受限、长期卧床的高危人群，入院后2小时内完成压疮风险评估，临床采用国际通用Braden压疮风险评估量表，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力剪切力6个维度评估，总分范围6-23分，其中≤18分提示存在压疮风险，15-18分为低风险，13-14分为中风险，10-12分为高风险，≤9分为极高