2026年医院手术室护理文书规范化书写方案.docx

2026年医院手术室护理文书规范化书写方案

一、总则

1.适用范围：本方案适用于各级各类医疗机构手术室所有手术护理文书书写与管理，涵盖择期/急诊手术、住院/门诊手术、介入手术、内镜手术等所有有创操作手术类护理文书，具体包括术前访视护理记录、手术安全核查记录、手术器械物品清点记录、术中护理记录、术后接送交接记录、手术标本送检记录、特殊植入物使用记录共7类文书，所有手术室注册护士、实习护士、进修护士均需严格执行本方案。

2.书写基本原则

（1）客观真实：所有记录必须依据患者实际情况如实书写，不得伪造、臆造，所有评估数据必须来自实际测量，不得主观估计。

（2）准确及时：所有记录必须在规定时限内完成，