口腔局部麻醉知情同意书.docx

口腔局部麻醉知情同意书

为充分保障您的就诊知情权、选择权，明确口腔诊疗过程中实施局部麻醉的相关风险、注意事项及医患双方权利义务，现将本次口腔诊疗拟实施的局部麻醉相关事宜向您/您的法定监护人/委托代理人充分告知，请您仔细阅读本告知内容，如有任何疑问可随时向经治医师、麻醉医师提出，待您完全理解后再决定是否签署本同意书。

一、患者及诊疗基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

就诊卡号/身份标识号：__________联系地址：__________

主诉：__________

拟实施诊疗项目：__________

拟实