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禽流感H21N14重点病例流行病学调查表

本调查表适用于禽流感H21N14散发病例、聚集性疫情关联病例、重症/死亡病例等重点个案的流行病学调查工作，所有调查信息需由2名及以上具备中级及以上职称的流行病学专业人员共同完成填报，所有字段信息需经过至少两类独立来源核验后方可录入，调查时限要求为接到病例报告后24小时内完成核心信息填报，48小时内完成全部调查内容填报，暂时无法核实的信息需标注“待核实”并在核实后24小时内补充更新，所有填报内容需客观、真实、准确，不得隐瞒、编造调查信息。

一、病例基础信息

所有字段需与病例法定身份证件、诊疗系统登记信息交叉核验，无身份证件的婴幼儿、流浪人员等特殊群体需由共同居住人、救治机构或属地社区工作人员确认信息真实性。

1.姓名：填写法定身份证件登记姓名，无身份证件的填写监护人或申报人提供的姓名，需注明“无身份信息”

2.性别：□男□女□未知

3.年龄：____周岁，不足1周岁填写____月龄，不足1月龄填写____日龄

4.职业：从以下选项勾选，可多选，选“其他”需注明具体职业

□农林业从业人员（含家禽散养户、家禽规模养殖场工作人员、野生动物保护/观测人员、林业巡护人员）

□食品加工从业人员（含家禽屠宰/加工/储运人员、禽肉禽蛋食品加工人员）

□批发零售从业人员（含活禽交易市场经营人员、生鲜禽产品售卖人员）

□公共服务人员（含兽医、动物检疫人员、环