禽流感H23N16重点病例流行病学调查表.docxVIP

禽流感H23N16重点病例流行病学调查表

病例唯一标识号：□□□□-□□□□□□-□□□（填写说明：由调查单位按“4位年份+6位行政区划代码+3位流水号”规则编制，确保全国范围内唯一可追溯）

1.病例基础信息

1.1个人身份信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁（周岁，不足1周岁按月龄填写）民族：____族

职业：□农林牧渔业从业人员（□禽类养殖□禽类屠宰/加工□禽类运输□禽类售卖□野生鸟类监测/保护□兽医□其他农林牧渔类）□医疗卫生机构从业人员□机关/事业单位人员□企业从业人员□学生□学龄前儿童□离退休人员□无业/待业人员□其他：__________

现住址：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组（小区）____栋____单元____室（填写说明：需精确到门牌号，若为临时居住需同时标注长期户籍地地址）

户籍地：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组（小区）____栋____单元____室

工作/学习单位：__________（无则填“无”）

应急联络人身份：__________（填写说明：仅需填写与病例的亲属/工作关系，联系方式由调查单位加密存档，不录入本表公开内容）

病例分类：□疑似病例□确诊病例□无症状感染