禽流感H22N15重点病例流行病学调查表.docxVIP

禽流感H22N15重点病例流行病学调查表

一、病例基础信息采集

（一）人口学核心信息

1.身份标识：姓名、性别、出生日期（精确到年月日，折算年龄填写）、民族、身份证号、户籍地址（精确到省/市/县/乡镇/村居/门牌号码）、现住址（精确到省/市/县/乡镇/村居/单元/室号，若为流动人口需填写暂住地址及流入时间、流出地）、婚姻状况、文化程度。

2.职业分类：按照涉禽暴露风险等级分层填写，①高风险涉禽职业：种禽/商品禽规模化养殖场从业人员、家禽散养户、活禽运输从业人员、活禽交易市场经营/管理/保洁人员、家禽屠宰加工厂从业人员、禽产品冷链运输/销售人员、动物疫病防控机构兽医/监测采样人员、野生鸟类监测/救助人员；②中风险涉禽职业：餐饮场所禽产品加工厨师、生鲜超市禽肉/禽蛋售卖人员；③非涉禽职业：公务员、企事业单位职工、学生、学龄前儿童、退休人员、自由职业者、农民（非养殖类）、无业人员、其他（需明确标注具体职业类型）。若为职业暴露相关病例，需补充填写从业时长、日常作业防护措施（是否规范佩戴N95口罩、防护手套、防护服，作业后是否规范手消毒）、同场所从业人员数量。

3.健康基础信息：既往病史（是否患有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、恶性肿瘤、免疫缺陷类疾病等基础性疾病，是否长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物）、疫苗接种史（是否接种过流感疫苗、新冠病毒疫苗，接种剂次、最后一剂接种时间）