室内密闭场所呼吸道感染病例流行病学调查表.docx

室内密闭场所呼吸道感染病例流行病学调查表

调查编号：□□□□□□（前4位为年份，后4位为流水号）调查日期：____年____月____日调查单位：________________________调查人员签字：________________病例报告单位：________________________报告日期：____年____月____日

填报说明：本调查表适用于室内密闭场所发生的呼吸道感染个案及聚集性疫情流行病学调查，所有填报信息需严格按照个人信息保护相关法律法规管理，仅用于传染病溯源防控，不得对外泄露、转借或用于非防控用途。所有必填项不得空缺，确实无法核实的内容填写“不详”，并