2026年基层医保违规定点机构整治计划.docxVIP

2026年基层医保违规定点机构整治计划

一、整治背景与依据

（一）问题背景

2023-2025年全国基层医保基金监管数据显示，定点医疗机构违规行为占医保基金总违规金额的68.2%，其中基层定点机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、单体零售药店）占比达47.3%。典型违规场景包括：低标准住院、过度诊疗、串换项目收费、虚记费用、盗刷社保卡套取个人账户基金、协助参保人虚假就医骗保等，2025年单季度基层机构违规立案数较2024年同期上升12.7%，基金流失风险持续向基层下沉。

（二）政策依据

严格落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局2026年基金监管工作要点》要求，结合本地区基层医疗服务供给实际制定本计划，所有整治流程、处置标准均符合现行法律法规及医保政策规定，无额外增设处罚条款或违规限制机构正常经营的内容。

二、整治目标

1.违规存量清零：2026年12月底前完成2024-2025年基层定点机构存量违规线索100%核查处置，已核实违规资金100%追回，到期未完成的监管责任人年度考核直接评定为不称职。

2.增量违规压降：全年基层定点机构新增违规立案数较2025年下降30%以上，单次违规金额5万元以上案件数下降40%，杜绝系统性、团伙性骗保案件