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医院等级评审质量提升考核细则

一、总则

1.1考核目的

为全面对接《三级医院评审标准（2022年版）》《二级医院评审标准（2022年版）》要求，建立常态化质量持续改进机制，压实各科室、各岗位评审责任，确保医院等级评审各项指标达标，推动医疗服务能力、运营管理效率、安全保障水平全面提升，特制定本细则。

1.2适用范围

本细则适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及全体在岗工作人员（含劳务派遣、规培进修人员）。

1.3考核原则

坚持“客观公正、指标量化、责任到人、奖优罚劣、持续改进”原则，考核结果直接与科室绩效分配、评优评先、岗位调整、中层干部任免挂钩。

二、考核组织与实施

2.1组织架构

成立医院等级评审质量提升考核领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、院感、行政的副院长任副组长，各职能部门负责人为成员，领导小组下设办公室（挂靠质控科），负责日常考核统筹、数据汇总、结果反馈等工作。

2.2考核频次

1.月度考核：各职能部门按职责每月对分管领域指标完成情况进行考核，次月5日前将考核结果报送质控科。

2.季度专项督查：领导小组每季度组织一次全覆盖专项督查，对照评审条款逐一核查落地情况。

3.年度总评：每年12月结合全年考核结果开展总评，形成年度质量提升报告。

2.3考核流程

1.数据采集：各责任部门通过医院信息系统（HIS、LIS、PACS、EM