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医院医保管理实施工作细则

为进一步规范全院医保服务行为，保障医疗保障基金安全合理使用，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《全国医疗保障经办政务服务事项清单》及所属统筹地区医保定点医疗机构服务协议相关要求，结合本院实际运营情况制定本细则，所有涉及医保服务的科室、岗位人员必须严格遵照执行。

第一章总则

一、适用范围

本细则覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤涉及医保业务的岗位，以及职工医保、城乡居民医保、异地就医直接结算人员、生育保险参保人员、工伤医保参保人员等所有参保群体在院就诊的全流程服务管理，不含非医保类自费患者的特殊诊疗约定事项。所有对外提供医保服务的窗口、病区、检查检验点位必须严格按照细则要求落实各项操作规范，不得随意简化流程、突破政策红线。

二、管理目标

全院医保基金使用合规率不低于98%，参保人员医保报销诉求响应时长不超过30分钟，年度医保违规扣款总金额占医保年度总拨付金额比例不高于0.3%，参保人员医保服务满意度不低于92分，医保结算数据上传准确率达到100%，连续3年不发生金额超过10万元的重大医保基金违规使用事件，顺利通过各级医保部门的年度定点机构考核评审。

第二章组织架构与岗位职责

一、医保管理工作领导小组设置

本院成