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护理文书质量管理与评分标准（最新版）

为进一步强化各级医疗机构护理文书质量管理，统一书写规范与考核判定尺度，保障护理记录的客观性、准确性、及时性、完整性，切实维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《护士条例》（中华人民共和国国务院令第517号）《护理文书书写规范》（WS/T474-2015）《电子病历应用管理规范（试行）》等现行法规与行业标准，制定本护理文书质量管理与评分标准，本标准适用于所有开展临床护理服务的医疗卫生机构，可直接用于日常质控考核、护理人员能力评价、医疗文书质量校验场景。

第一章总则

一、适用范围

本标准覆盖二级综合医院、三级专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、专科护理院等所有提供住院、门急诊护理服务的机构，考核对象包含所有在岗注册护士、护理专业规培人员、护理院校实习人员、护理岗位进修人员，所有参与临床护理文书书写、审核、归档的相关人员均需严格执行本标准要求。本标准涵盖所有临床场景下产生的纸质护理文书、电子护理文书，包括体温单、医嘱执行单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、新生儿护理记录单、门急诊护理记录单、压疮风险评估单、跌倒风险评估单、疼痛评估单等全品类护理文书，无遗漏考核类目。

二、管理组织架构及职责

护理部