结直肠癌患者健康管理服务规范.docxVIP

结直肠癌患者健康管理服务规范

一、适用范围与职责分工

本规范适用于各级医疗机构、基层卫生服务中心、健康管理机构开展的确诊结直肠癌患者全周期健康管理服务，覆盖围手术期、辅助治疗期、随访康复期、姑息终末期全病程，服务实施主体包括肿瘤专科医师、消化科医师、造口治疗师、临床营养师、心理治疗师、康复治疗师、社区健康管理师、患者照护者。

职责分工明确如下：

1.三级医院肿瘤专科团队：负责结直肠癌患者的初诊明确诊断、病理分期、制定个体化诊疗方案，牵头开展多学科会诊（MDT），新确诊II期及以上结直肠癌患者MDT覆盖率要求≥90%，负责疑难病例、复发转移病例的诊疗方案调整，为下级机构提供技术指导与培训。

2.二级医院/区域医疗中心：负责衔接上级医院诊疗方案的落地实施，开展常规辅助治疗、并发症处理，承担辖区内患者的中期随访管理，每年向上级医院转诊疑难病例占比不低于5%。

3.基层卫生服务中心/健康管理机构：负责建立患者全周期健康档案，落实长期随访、生活方式指导、常见症状初级处理、政策与社会支持对接，患者随访档案建档率要求100%。

4.多学科团队岗位职责：肿瘤外科医师负责手术方案制定与围手术期并发症处理；肿瘤内科医师负责化疗、靶向、免疫治疗方案制定与不良反应监测；放疗科医师负责放疗方案制定与放射性损伤处理；造口治疗师负责肠造口患者的术前定位、术后护理指导、并发症处理；临床营养师负责患者营养风