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约束使用评估表

一、评估表基本信息

字段名称

内容说明

填写要求

评估表编号

唯一标识本次评估的编码

采用“YS-年份-4位流水号”规则，如YS-2024-0001，由评估人员首次填写时自动生成

患者基本信息

姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、诊断、入院时间

与住院病案信息一致，评估时准确核对，不得遗漏

评估人员资质

执业护士/医师，需接受过约束使用规范专项培训并考核合格

填写姓名、工号、职称，培训合格证明需在有效期内

评估时间

首次评估、动态评估、结束评估的具体时间，精确到分钟

首次评估需在约束实施前1小时内完成，紧急约束需在实施后15分钟内补评

评估场景

住院病房、急诊抢救室、ICU、手术室、门诊有创操作室、老年护理院、精神卫生机构

根据实际场景勾选，特殊场景需在备注栏说明

二、约束使用前提评估（总分≥60分方可考虑使用约束，60分禁止约束）

（一）患者行为风险评估（权重60%）

评估项目

评估标准

分值

评分规则

实际得分

意识状态

GCS昏迷评分

15

≤8分得15分，9-12分得10分，13-14分得5分，15分得0分

躁动程度

RASS镇静评分

15

+4（攻击性）得15分，+3（非常躁动）得12分，+2（躁动）得8分，+1（不安）得4分，0-5分得0分

自伤/伤人风险

既往行为史、当前行为表现

15

已发生自伤/伤人行为得15分，有明确自伤/伤人言语表述得10分，