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纵隔肿瘤病历模版

入院记录

一般情况

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：族职业：

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶出生地：籍贯：

现住址：联系电话：身份证号：

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人/家属/陪护陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

入院途径：□门诊□急诊□外院转诊□其他

发病节气：

主诉

[示例：体检发现纵隔占位3天；胸痛伴胸闷2周，加重伴声音嘶哑3天]

现病史

患者于年月日无明显诱因/于（明确诱因，如劳累、外伤、感染后）出现（首发症状，按部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重/缓解因素顺序描述），无/伴有（伴随症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、Horner综合征、上肢麻木疼痛、发热、乏力、体重下降等）。曾于年月日前往医院就诊，行检查（如胸部CT、胸部MRI、纵隔穿刺活检等），提示（检查结果原文），诊断为，予治疗（如抗感染、止痛等），治疗后症状（无明显缓解/部分缓解/进行性加重）。为进一步明确诊断及治疗，今日来我院就诊，门诊以“纵隔占位性病变”收入我科。

患者自发病以来，精神状态（良好/一般/较差），食欲（正常/减退/亢进），睡眠（正常/失眠/嗜睡），大小便（正常/异常，详细描述异常情况），体重近个月（无明显变化/下降/增加kg

既往史

平素健康状况：□良好□一般□较