护理延续性服务工作手册.docx

护理延续性服务工作手册

第一章护理延续性服务概述

1.1核心定义

护理延续性服务是指以患者健康需求为核心，在患者从医疗机构转至家庭、社区、康复机构等场景过程中，通过协调跨团队、跨场景的护理资源，确保护理措施的连贯性、规范性和针对性，避免护理中断导致的健康风险，最终实现降低再住院率、提升康复效果、改善生活质量的护理服务模式。

1.2服务目标

1.短期目标：患者转场后1个月内护理不良事件发生率低于2%，护理措施依从率达到90%以上，患者及家属护理知识知晓率达到85%以上。

2.中期目标：患者转场后3个月内慢性病急性发作率降低15%，康复计划完成率达到85%以上，护理服务满意度达到95%以