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冠脉造影知情同意书

致患者/授权委托人：您因[□胸闷■胸痛□心悸□呼吸困难□心电图异常□心肌酶升高□其他：________]就诊，经医师评估后，拟为您行冠状动脉造影检查。以下为该检查的详细信息，医师已向您充分解释，您可仔细阅读后提出疑问，医师将逐一解答。

一、患者基本病情及造影指征确认

1.当前临床诊断：[□疑似冠心病□稳定型心绞痛□不稳定型心绞痛□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死□冠心病PCI术后随访□冠心病CABG术后随访□心肌病待查□心脏瓣膜病术前评估□其他：________]

2.冠状动脉造影临床指征：[□典型胸痛症状，负荷试验（运动平板/核素灌注）阳性□不典型胸痛，高度怀疑冠心病（Framingham评分≥10%）□急性冠脉综合征需明确冠脉病变以指导急诊介入治疗□心脏外科手术（如瓣膜置换、搭桥）术前评估冠脉情况□PCI/CABG术后复查冠脉通畅性及病变进展□不明原因心力衰竭或恶性心律失常（如室速、室颤）□其他：________]

3.基础风险因素提示：您合并[□高血压□糖尿病□慢性肾功能不全（eGFR：____ml/min/1.73m2）□脑血管病史□外周血管疾病□高龄（75岁）□女性□其他：________]，上述因素可能使造影相关并发症风险较普通人群升高2-3倍，医师已制定针对性预防措施