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不明原因出血伴休克病例流行病学调查表

一、基本信息

项目

内容

病例编号

□□□□-□□□-□□□

调查日期

____年____月____日____时

调查单位

____________________________________

调查人员

____________________________________

身份证号

____________________________________

姓名

____________

性别职业

□男□女□其他□党政机关人员□事业单位人员□企业从业人员□农牧渔业生产者□服务业从业人员□学生□散居儿童□离退人员□无业□其他________

年龄民族

____岁____月____________

婚姻状况文化程度

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□研究生及以上

现住址

____省____市____区(县)____街道(乡镇)____社区(村)____号

户籍地

____省____市____区(县)____街道(乡镇)____社区(村)____号

联系电话

____________________________________

发病地点

□现住址□工作场所□学校□医疗机构□交通工具□公共场所□其他________

发病日期

____年____月_