打印住院病历委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现于________医院住院治疗，需委托受托方前往该医院医务科或病案室，依法依规打印本人自入院至今的全部住院病历材料。

2.打印范围包括但不限于入院登记表、病历首页、病程记录、检查报告（含影像片说明）、检验报告、医嘱单、手术记录、出院小结等全部病历资料。

（补充说明：病历打印应确保内容完整、清晰，格式符合医院归档标准。若医院有特殊收费规定，受托方应事先征得委托方同意后再行缴费。）

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为提取、复印、打印委托方住院病历的全部内容，并有权向医院工作人员询问相关办理流程。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历打印并交付委托方之日终止。如需延长委托期限，双方可另行书面协商。

（特别强调：受托方不得超出授权范围查阅或复制与委托方无关的病历资料，否则由此产生的一切后果由受托方自行承担。）

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历打印事宜，不得擅自转委托给他人机构。如需转交他人代为办理，必须事先获得委托方书面授权。

2.受托方应严格遵守医院病历管理规定，妥善保管打印资料，确保病历内容完整、无涂改、无遗漏。

3.受托方应在医院规定时限内完成病历打印工作，并将全部病历资料交付委