打印住院病历委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需在受托方指定的医院住院治疗，委托受托方全程协助办理住院病历的复印、整理及传递工作。

2.具体包括但不限于：入院登记、病历首页填写、各类检查报告（如血液化验、影像学检查等）的收集与归档、治疗方案的确认记录、出院小结的整理等与住院治疗直接相关的病历管理事务。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：在本委托书授权范围内，以委托方名义办理住院期间所有病历相关事宜，包括但不限于向医院申请复印病历、核对病历内容、转交病历资料等。授权为一般授权，受托方不得超出本委托书约定范围行事。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托事项完成之日终止。具体期限根据医院治疗进度确定，但最长不超过委托方住院治疗周期结束后三十日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医院规定及委托方指示，亲自办理病历复印等事务，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方。

2.受托方需妥善保管所有复印的病历资料，确保资料完整、清晰，不得损毁、篡改或泄露病历内容。如遇医院要求补充材料或签字确认，应及时通知委托方处理。

3.受托方应定期向委托方汇报病历办理进度，重大事项需及时沟通确认。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。如